Патогенез травматических повреждений перегородки носа

Государственная мед ассоциация оториноларингологов

УТВЕРЖДАЮ:
Главный внештатный спец оториноларинголог Минздрава Рф д.м.н., доктор Н.А.Дайхес Президент Государственной мед Ассоциации оториноларингологов Заслуженный доктор Рф, член-корр.РАН доктор Ю.К.Янов

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К Исцелению ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА У Малышей

Клинические советы

Москва – Санкт-Петербург

2015

«СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К Исцелению ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕГОРОДКИ Патогенез травматических повреждений перегородки носа НОСА У ДЕТЕЙ»

Клинические советы

Советы подготовлены:д.м.н., проф. Н.А. Дайхес, д.м.н. проф. Юнусов, д.м.н. проф. Рыбалкин С.В., к.м.н. Молчанова Е.Б.

Советы рассмотрены и утверждены на заседании Государственной мед ассоциации оториноларингологов от 24 ноября 2015 года.

Экспертный совет: д.м.н. проф. Абдулкеримов Х Патогенез травматических повреждений перегородки носа.Т. (Екатеринбург); д.м.н. Артюшкин С.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Гаращенко Т.А. (Москва); д.м.н. проф. Дайхес Н.А. (Москва); д.м.н. проф. Егоров В.И. (Москва); д.м.н. проф. Карнеева О.В. (Москва); д.м.н. проф Патогенез травматических повреждений перегородки носа. Карпова Е.П. (Москва); д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю. (Челябинск); д.м.н. проф. Кошель В.И. (Ставрополь); д.м.н. проф. Накатис Я.А. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Овчинников А.Ю.(Москва); д.м.н. проф. Рязанцев С.В. (Санкт-Петербург); д.м.н. проф. Свистушкин Патогенез травматических повреждений перегородки носа В.М.(Москва); д.м.н. Фанта И.В. (Санкт-Петербург); член-корр. РАМН, д.м.н. проф. Янов Ю.К. (Санкт-Петербург).

Цель:ознакомить докторов (оториноларингологов, педиатров, терапевтов, семейных докторов и докторов общей практики) с современными принципами диагностики и исцеления деформаций перегородки носа и классифицировать показания к Патогенез травматических повреждений перегородки носа хирургическому исцелению.

Введение

Деформации перегородки носа определяют как анатомические конфигурации положения и строения перегородки носа, выражающееся искривлениями, утолщениями в виде шипов и гребней и разными комбинациями этих конфигураций, вызывающие стойкое нарушение функции носа.

В МКБ ВОЗ Х пересмотра деформация перегородки носа обозначена как смещённая перегородка носа (J.34.2) и последствия переломов черепа Патогенез травматических повреждений перегородки носа и костей лица (Т.90.2).

Деформации перегородки носа различной степени выраженности отмечаются у 42,5% детского населения и составляют в среднем 2% от полного количества нездоровых, пролеченных в детском оториноларингологическом стационаре. Почаще встречаются у мальчишек (81%) 14-15- летнего возраста (46,4%).

Ввиду морфологического контраста вариантов деформации перегородки носа, их систематизируют по форме и анатомическому расположению.

1. Деформации хрящевого Патогенез травматических повреждений перегородки носа отдела:

1.1. вывих;

1.2. шип;

1.3. гребень;

1.4. бугор;

1.5. С - образная;

1.6. S - образная;

2. Деформации костного отдела:

2.1. угловая;

2.2 боковая;

2.3. дугообразная;

3. Комбинированные костно-хрящевые деформации.

Более нередко встречающимся клиническим вариантом деформации является комбинированная деформация костно-хрящевого отдела в виде гребня (37,6%).

Этиология

Основной предпосылкой деформации перегородки носа (87%) являются её травматические вывихи и переломы, в том числе в итоге Патогенез травматических повреждений перегородки носа внутриутробной и родовой травмы, потому что перегородка носа в этом возрасте состоит из нескольких незрелых хрящевых и несросшихся меж собой просто травмирующихся отделов. По мере роста и формирования лицевого скелета в итоге несоответствия роста костно-хрящевого остова перегородки носа и обрамляющей ее костной её костной рамы, т. е. свода Патогенез травматических повреждений перегородки носа и дна носовой полости деформация перегородки носа становится более выраженной, вызывает стойкие многофункциональные нарушения и деформацию внешнего носа.

Деформация перегородки носа также может быть обоснована нарушением эмбриогенеза челюстно-лицевых зачатков, к примеру, при врождённом незаращении твёрдого нёба либо аномалиях развития латеральной стены полости носа. Существенно пореже в Патогенез травматических повреждений перегородки носа детском возрасте наблюдаются вакатные деформации перегородки носа в итоге полипоза и опухолей полости носа.

Патогенез травматических повреждений перегородки носа

На основании анализа событий травмы можно выделить 5 типовых устройств деяния травмирующего агента, определяющих соответствующие виды переломов перегородки носа у малышей.

При действии травмирующего агента впереди на кончик носа (9,3% случаев) в большинстве случаев Патогенез травматических повреждений перегородки носа появляется вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе, сопровождающийся вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при всем этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет внешнего носа при таковой травме не повреждается, но с ростом лицевого скелета формируется деформация внешнего Патогенез травматических повреждений перегородки носа носа в виде девиации его кончика в сторону.

В случае полного перелома хряща с ростом лицевого скелета хрящевой кусок в каудальном отделе отстаёт в развитии, а задние отделы хряща активно вырастают в передне-верхнем направлении. Формируется так именуемый двойной хрящ, который является нередкой интраоперационной находкой во время септопластики Патогенез травматических повреждений перегородки носа, выполняемой детям.

Сильный удар по кончику носа часто приводит к разрыву слизистой оболочки в области носогубной складки с выходом каудального отдела четырёхугольного хряща в преддверие носа, при всем этом может быть образование вестибуло-назальных свищевых ходов, абсцессов перегородки и дна полости носа.

При действии травмирующего агента впереди на спинку Патогенез травматических повреждений перегородки носа носа (32,6% случаев) в большинстве случаев происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передне -нижнем отделе с формированием деформации типа гребня. Начальная форма перегородки носа в значимой мере определяет виды деформации, которые наступают в итоге травмы. Если перегородка носа ранее имела С-образный извив, то при ударе впереди либо Патогенез травматических повреждений перегородки носа сверху она ломается в сторону извива. Если же она была в строго серединном положении, то происходит вывих хряща из костного ложа премаксиллы и лемеха. Костная часть перегородки носа, обычно, не повреждается. При таковой травме вероятен перелом носовых костей без существенного смещения отломков и без деформации внешнего носа.

При действии Патогенез травматических повреждений перегородки носа травмирующего агента сверху на спинку носа (6,2% случаев) сначала образуются горизонтальные переломы в задних отделах костной части перегородки носа. Костные отломки перпендикулярной пластинки решётчатой кости и лемеха заходят друг на друга, вероятна травма ситовидной пластинки решётчатой кости, вызывающая носовую ликворею. Четырёхугольный хрящ зависимо от его начальной формы может надламываться, продолжая линию Патогенез травматических повреждений перегородки носа перелома костной части, или изгибаться и вывихиваться из костного ложа на деньке полости носа и соскальзывать с лемеха. Появляется комбинированная костно-хрящевая деформация перегородки носа в виде гребня либо деформация костной части перегородки носа в виде бокового смещения, значительно нарушающая респираторную функцию носа.

При таковой травме всегда происходит перелом носовых Патогенез травматических повреждений перегородки носа костей, нередко многооскольчатый, со смещением отломков кнутри. Появляется деформация внешнего носа в виде западения и уплощения спинки. Если вовремя не выполнить репозицию отломков, то с течением времени формируется седловидная деформация носа, устраняемая ринопластикой.

Действие травмирующего агента с боковой стороны на спинку носа отмечается в 16,3% случаев, появляется в Патогенез травматических повреждений перегородки носа подавляющем большинстве у мальчишек после удара кулаком по носу во время драки. При всем этом отмечается перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформацией внешнего носа в виде западения 1-го ската (почаще левого) либо бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией.

В ряде всевозможных случаев происходит комбинированный Патогенез травматических повреждений перегородки носа перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стены орбиты. Рентгенологически при всем этом определяются кровоизлияния в полости решётчатой кости, пореже - в орбиту. Клинически в таких случаях может определяться подкожная эмфизема в области медиального угла глаза и нижнего века.

При таком механизме травмы происходит горизонтальный перелом перегородки носа Патогенез травматических повреждений перегородки носа в верхних отделах, почаще без смещения, пореже - с образованием угловой деформации костной части. Так как эти деформации размещаются в верхних отделах полости носа, то серьёзных нарушений респираторной функции носа они не вызывают, но в ряде всевозможных случаев нарушается чутье. Четырёхугольный хрящ, обычно, не ломается, а только S- либо С Патогенез травматических повреждений перегородки носа- образно изгибается.

Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность (6,2% случаев) появляются в итоге автотравмы либо падения с высоты, отличаются многообразием клинических композиций и тяжестью общего состояния пострадавшего, т.к. сопровождаются сочетанными повреждениями других частей тела.

Повреждения перегородки характеризуются множественными разнонаправленными переломами, определяющими сложные комбинированные деформации костно-хрящевой части. Более соответствующей Патогенез травматических повреждений перегородки носа при таковой травме является непростая комбинированная деформация (так именуемая «смятая» перегородка), обусловленная множественными вертикально направленными переломами.

При таком механизме травмы переломы костей и перегородки носа нередко комбинируются с переломами стен лобных и верхнечелюстных пазух, кровоизлияниями в их, с ранениями лица и повреждениями внутриносовых структур, переломами основания Патогенез травматических повреждений перегородки носа черепа и внутричерепными гематомами.

Таким макаром, невзирая на бессчетные клинические варианты травматических деформаций перегородок носа, имеются определённые закономерности смещения отломков зависимо от механизма травмы, уточнить которые удаётся в 75,2% случаев. Познание этих особенностей помогает планировать внедрение тех либо других оперативно-технических методов хирургического исцеления.

Клинические проявления

Кроме соответствующей риноскопической картины, основными жалобами пациентов Патогенез травматических повреждений перегородки носа с деформацией перегородки носа являются нарушение носового дыхания (почаще однобокое - 76.6%), чутья (аносмия в 18.6 % случаев) и мукоцилиарного клиренса (37,5%); закрытая гнусавость (43.3%); храп (41.3%); кондуктивная тугоухость (48.0%); деформация внешнего носа (29,4%).

Из общих симптомов, обусловленных приобретенной гипоксией возрастающего организма, необходимо подчеркнуть завышенную утомляемость, приступы болей в голове, отставание в психофизическом развитии, нередкие острые респираторные заболевания, причём Патогенез травматических повреждений перегородки носа выраженность данного симтомокомплекса находится в прямой зависимости от давности деформации перегородки носа.

Сопутствующими ДПН болезнями у малышей являются: вазомоторный ринит (67,8% из их аллергическая форма – 16,6%), приобретенный аденоидит (51,6%), экссудативный средний отит (48%), рецидивирующие риносинуситы (32,6%), приобретенный тонзиллит (5.3%), астма (4.6%).

Диагностика

Диагностика деформации перегородки носа при помощи фронтальной риноскопии не составляет труда, но Патогенез травматических повреждений перегородки носа показания к хирургическому исцелению определяются с учётом степени многофункциональных нарушений, преморбидного фона, сопутствующих болезней, личных жалоб хворого и беспристрастных способов исследования функций носа. Для планирования объёма операции проводится тщательное эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки с внедрением волоконной оптики, а в случае грубых комбинированных деформаций перегородки носа обследование дополняется Патогенез травматических повреждений перегородки носа компьютерной томографией.

Предоперационная подготовка кроме стандартного обследования для проведения наркоза включает R-графию околоносовых пазух и носоглотки для исключения воспалительных болезней и гипертрофии аденоид. В этих случаях первым шагом проводят санацию очагов инфекции (исцеление риносинусита и аденоидита, аденотомию) во избежание гнойно-септических осложнений септопластики.

Исцеление

Исцеление деформации перегородки носа только хирургическое Патогенез травматических повреждений перегородки носа. Показаниями к септопластике являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих болезней.

Применяемые у деток методы септопластики исходя из убеждений дела к тканям перегородки носа, то их можно классифицировать в последующие группы(уровень доказательности: «мнение экспертов»):

1. тканесохраняющие операции (19,2%);

2. резекционно-тканесохраняющие операции с внедрением приемов несвободной аутопластики (50,8%);

3. резекционно Патогенез травматических повреждений перегородки носа-тканевосполняющие операции с внедрением приемов свободной пластики разными трансплантататами (30,0%).

Принципиальным моментом в хирургии перегородки носа у деток младшего возраста является принцип щадящего дела к её структурам, когда бывает довольно верно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Отлично функционирующий носовой клапан с годами нивелирует нарушения носового Патогенез травматических повреждений перегородки носа дыхания, связанные с малозначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах, за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин.

В развитии перегородки носа у малышей выделяют несколько периодов насыщенного роста. В 5-летнем возрасте по сопоставлению с младшими детками активно возрастает горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным Патогенез травматических повреждений перегородки носа повышением её общей площади. Последующий шаг насыщенного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. 3-ий период приходится на 14-15-летний возраст, когда перегородка более активно вырастает в высоту и происходит существенное повышение общей её площади. Исходя из этих данных, у деток в возрасте 8-13 лет септопластику следует проводить с наименьшим Патогенез травматических повреждений перегородки носа объёмом резекции, стараться на сто процентов реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, т.к. в этом возрасте рост собственных тканей перегородки малый. В периоды насыщенного роста перегородки носа (5-7 лет и 14-15 лет) возмещение её искривленных участков может быть наименее экономичным.

Внедрение тканесохраняющих способов операций позволяет удачно проводить Патогенез травматических повреждений перегородки носа септопластику детям 4-5-летнего возраста с неплохими далёнными плодами.

В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции употребляется как способ гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.

При операциях на перегородке носа нужен широкий зрительный обзор и Патогенез травматических повреждений перегородки носа свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям вполне отвечает хирургический доступ через Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа. Сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста создают под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа Патогенез травматических повреждений перегородки носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам.

Каждый вид деформации перегородки носа просит определённого подхода и объема хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет способности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, употребляют метод резекции-реимплантации. Мобилизованный Патогенез травматических повреждений перегородки носа хрящ убирают полностью. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-изменённых участков, истончением утолщенных участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости впритирку меж спинкой носа и премаксиллой, его фиксируют кетгутовыми швами.

В ряде всевозможных случаев септопластика содержит в себе элементы ринопластики. Если деформация перегородки сопровождается деформацией Патогенез травматических повреждений перегородки носа внешнего носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща за ранее мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции используют внешную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта.

В случаях опущения кончика носа за счёт ретракции колумеллы либо Патогенез травматических повреждений перегородки носа седловидной деформации носа, объёма собственного хряща для восстановления настоящего скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.

Интраоперационные находки демонстрируют, что посттравматические деформации перегородки носа у малышей в 48% случаев распространяются на её костные отделы, в 13% случаев встречаются участки секвестрации хряща с замещением его рубцовой Патогенез травматических повреждений перегородки носа тканью, в 17% случаев с ростом лицевого скелета формируются деформации внешнего носа. Перечисленные факты уверяют в преимуществе и необходимости открытой эндоназальной репозиции перегородки носа у малышей в остром периоде травмы, до формирования стойких рубцовых и дегенеративных конфигураций травмированных тканей.

После ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации данного серединного положения Патогенез травматических повреждений перегородки носа перегородки носа по окончании операции создают тампонаду носа. Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3-5-е день после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя каждодневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного Патогенез травматических повреждений перегородки носа исцеления.

Для предупреждения развития гнойных осложнений после септопластики нужно проведение недлинного курса антибиотикотерапии (уровень доказательности III)в течение 5-и дней, используя препараты широкого диапазона деяния парентерально.

Особенное значение в послеоперационном ведении нездоровых имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа: предназначение антивосполительной и противоотёчной терапии Патогенез травматических повреждений перегородки носа, препаратов кальция; местное применение дезинфицирующих, сосудосужающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей (уровень доказательности III). Швы на месте разреза мукоперихондрия снимают на 4-6-е день после операции.

Отягощениями септопластики являются рецидивы деформации перегородки носа, перфорации перегородки носа, мощные интраоперационные сосудистые кровотечения, риноликворея, гнойно-септические отягощения. Общая Патогенез травматических повреждений перегородки носа их частота не превосходит 1%, они все носят ятрогенный нрав и обоснованы погрешностями техники проведения операции и послеоперационного ведения нездоровых.

Контроль эффективности исцеления и профилактика

Многофункциональные результаты септопластики беспристрастно оценивают способом акустической ринометрии. Неплохим результатом у деток считают повышение малой площади поперечного сечения полости носа в области деформации более чем в 2,5 раза Патогенез травматических повреждений перегородки носа. Эффективность исцеления деформации перегородки носа также оценивается динамикой оборотного развития общей симптоматики и течения сопутствующих болезней и восстановлением функций носа.

При соблюдении рекомендуемых методов хирургического исцеления деформации перегородки носа с учётом возраста пациентов и правильного послеоперационного ведения прогноз подходящий. Отличные многофункциональные результаты септопластики у деток отмечаются в 89,2% случаев Патогенез травматических повреждений перегородки носа.

Профилактикой деформации перегородки носа в детском возрасте является проведение общего комплекса соц мероприятий по профилактике травматизма, включающем в себя компанию неопасного досуга деток и подростков, неопасного дорожно-транспортного движения и т.п., также разъяснительной работы с родителями о вероятном развитии сопутствующих заболеваниях и необходимости своевременного хирургического исцеления деформации Патогенез травматических повреждений перегородки носа перегородки носа.

Перечень литературы

1. Богомильский М.Р. Юнусов А.С., Риносептопластика в детском и подростковом возрасте. - М., ООО Издательство «Гамма». – 2001. - 125 с.

2. Зенгер В.Г. Травмы ЛОР-органов / Детская оториноларингология (т.2) –М.: «Медицина» 2005. - с.12-34.

3. Юнусов А.С., Дайхес Н.А., Рыбалкин С.В. Переломы скелета носа в детском возрасте. - М., Вест-Консалтинг. - 2007. - 143 с Патогенез травматических повреждений перегородки носа.

4. Юнусов А.С., Рыбалкин С.В., Бутаев В.В. Опыт использования тампонов Merocel после реконструктивных ринологических операций у малышей // Сборн. матер. 10-й юбилейн. научн.-практ. конф. докторов Карачаево-Черкесск. респ. с межд. ролью – Черкесск, 2012. – С.390-391.

5. Christophel J.J., Gross C.W. Pediatric septoplasty. Otolaryngol. Clin .North .Am. 2009;42(2):287-294.

6. D'Ascanio Патогенез травматических повреждений перегородки носа L, Lancione C, Pompa G, Rebuffini E, Mansi N, Manzini M. Craniofacial growth in children with nasal septum deviation: a cephalometric comparative study. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2010;74(10):1180-1183.

7. Dispenza F., Saraniti C., Sciandra D., Kulamarva G., Dispenza C.. Management of naso-septal deformity in childhood: long-term results Патогенез травматических повреждений перегородки носа. Auris Nasus Larynx 2009;36(6):665-670.

8. Garcia L.B., Oliveira P.W., Vidigal T.A., Suguri V.M. Caudal septoplasty: efficacy of a surgical technique-preliminnary report. Braz. j. otorhinolaryngol.2011; 77(2): 121-128.

9. Gubisch W. Extracorporeal septoplaty for the markedly deviated septum. Arch Facial Plast. Surg.2005;7:218-226.

10. Konstantinidis I., Triaridis S., Triaridis A., Karagiannidis K., Kontzoglou Патогенез травматических повреждений перегородки носа G. Long term results following nasal septal surgery: фокус on patient's satisfaction. Auris Nasus Larynx.2005;32:369-374.

11. Lawrence R. Pediatric septoplasy: a review of the literature. Int.J .Pediatr. Otorhinolaryngol .2012;76(8):1078-1081.

12. Martins B.B., Lima R.G. Lima F., Vinícius F. Prado Barreto P. Demystifying Septoplasty in Children. International Archives of Otorhinolaryngology Патогенез травматических повреждений перегородки носа; 2014; Vol. 18, Issue 1:54-61.

13. Singh A., Patel N., Kenyon G., Donaldson G. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow. J. Laryngol. Otol.2006;12: 916-20.

14. Verwoerd C.D., Verwoerd-Verhoef HL. Rhinosurgery in children: basic concepts. Facial Plast. Surg. 2007;23(4):219-230.

15. Verwoerd C.D, Verwoerd-Verhoef H.L. Rhinosurgery in children Патогенез травматических повреждений перегородки носа: developmental and surgical aspects of the growing nose. Laryngorhinootologie 2010;89(1, Suppl 1):S46-S71.


patogenez-i-klassifikaciya-fulminantnoj-pechenochnoj-nedostatochnosti.html
patogenez-i-patomorfologiya-kori.html
patogenez-infekcionnogo-mononukleoza.html