Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности

Термин «фульминантная печеночная недостаточность» (ФПН) в 1970 году был в первый раз применен C. Tray и L. Davidson применительно к клиническому синдрому, характеризующемуся томным нарушением функций печени вследствие громоздкого некроза гепатоцитов при отсутствии начального поражения органа [4]. Последняя черта была потом изменена, и в текущее время считают, что ФПН может развиться на Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности фоне неких болезней печени, протекавших бессимптомно [2, 5]. Внесение в определение ФПН данной модификации наращивает число клинических случаев, которые могут быть отнесены к ФПН. Так, проявления печеночной дефицитности могут быть расценены как проявления ФПН не только лишь у пациентов с начально неповрежденной печенкой, да и у лиц с протекающими латентно приобретенными болезнями Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности печени, которые манифестировали симптомами печеночной дефицитности (болезнь Вильсона — Коновалова, супер­инфекция гепатита D у лиц с протекавшим латентно приобретенным гепатитом В, аутоиммунный гепатит).

Главным признаком ФПН является наличие желтухи и печеночной энцефалопатии, развивающейся в течение 8 недель после возникновения желтухи. В согласовании со сроком развития энцефалопатии выделяют сверхострую форму ФПН Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности (0–7 сут. после появления желтухи), острую (8–28 сут.) и подострую (29 сут. — 12 нед.) [2]. Если энцефалопатия появляется через 8 недель — 6 месяцев после начала заболевания, применяется термин «отсроченная печеночная недостаточность».

Невзирая на предложения пересмотреть определения, касающиеся печеночной дефицитности, единство в данном вопросе до сего времени не достигнуто. В современной литературе встречается два термина, характеризующие Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности моментальное течение болезней печени: «фульминантный гепатит» и «фульминантная печеночная недостаточность». Ряд создателей эти понятия отождествляет [2, 6]. Согласно интернациональной статистической систематизации заболеваний (МКБ), в разделе «Болезни органов пищеварения» под кодом К72 выделяют «печеночную дефицитность, не классифицированную в других рубриках», куда включен «гепатит фульминантный, осложнившийся острой печеночной недостаточностью», морфологическим субстратом которого является «некроз Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности печени (клеток) с печеночной недостаточностью», «желтая атрофия либо дистрофия печени». «Токсическое поражение печени» выделено как отдельная нозологическая единица и в согласовании с МКБ имеет код К71 [7].

Терминологическая неурядица является следствием того, что в текущее время нет ни одного определения ФПН, ни принятой систематизации печеночной дефицитности.

Э.И. Гальперин и соавт Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности. [1], к примеру, трактуют печеночную дефицитность как состояние, при котором имеется несоответствие меж потребностями организма и способностями печени в ублажении этих потребностей. Градации такового несоответствия колеблются в широких границах, начиная от субклинических проявлений и заканчивая выраженными нарушениями.

А.И. Хазанов [8] зависимо от степени тяжести печеночной дефицитности выделяет две Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности ее формы: огромную и малую. Под малой печеночной дефицитностью он предполагает любые нарушения функций печени без энцефалопатии и коагулопатии, а под большой печеночной дефицитностью — нарушения функций печени, которые приводят к энцефалопатии. Малую печеночную дефицитность создатель именует также «гепатопривной» либо «гепатодепрессивной», огромную же — гепатаргией. Многофункциональные печеночные пробы при всем этом А Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности.И. Хазанов предлагает систематизировать по сути нарушений гепатобилиарной системы, которые эти пробы отражают. В итоге такового подхода были выделены последующие синдромы: 1) цитолитический синдром; 2) синдром малой печеночной дефицитности; 3) мезенхимально-воспалительный (иммуновоспалительный) синдром; 4) холестатический синдром; 5) синдром портокавального шунтирования (синдром отключения печени); 6) синдром регенерации и опухолевого роста печени.

Для свойства Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности патологических процессов в печени, возникающих в итоге ее токсического поражения, Е.А. Лужниковым [9] введено понятие «гепатопатия». В базу систематизации гепатопатий положена степень тяжести процесса, и термин «печеночная недостаточность» является синонимом гепатопатии ІІІ степени. Систематизацию гепатопатий Е.А. Лужникова цитируем по С.Г. Мусселису с соавт. [10].

Гепатопатия I степени. Клинических Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности признаков поражения печени нет. Нарушения функции печени выявляются только при лабораторных и инструментальных исследовательских работах. В биохимических анализах крови отмечается малозначительное увеличение характеристик, отражающих повреждение гепатоцитов и понижение их многофункциональной активности. Концентрация билирубина общего составляет 19,1 ± 2,1 мкмоль/л, непрямого — 6,3 ± 0,3 мкмоль/л, АСТ — 1,40 ± 0,05 мкмоль/ч•л, АЛТ — 1,50 ± 0,03 мкмоль/ч•л, ЛДГ общая — 9,2 ± 1,0 мкмоль/с Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности•л–1, протромбиновый индекс (ПТИ) — 91,4 ± 2,1 %.

Гепатопатия ІІ степени. Развиваются симптомы нарушения ЦНС в виде заторможенности либо злости. При осмотре отмечается увеличенная и болезненная при пальпации печень, кожные покровы и склеры иктеричные. При лабораторных и инструментальных исследовательских работах выявляются значимые поражения паренхимы печени. В анализах крови — увеличение концентрации билирубина общего Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности до 95,2 ± 22,2 мкмоль/л, непрямого — 41,23 ± 9,10 мкмоль/л, АСТ — 3,2 ± 0,9 мкмоль/ч•л, АЛТ — 6,9 ± 1,3 мкмоль/ч•л, ЛДГ общая — 29,30 ± 0,87 мкмоль/с•л–1, протромбиновый индекс — 63,2 ± 4,1 %.

Гепатопатия ІІІ степени (печеночная дефицитность). Ведущим симптомом становится энцефалопатия, последним проявлением которой является печеночная кома. Патология печени выражается признаками томного поражения гепатоцитов. Степень цитолиза настолько значительна Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности, что мучаются все виды обмена. В крови в больших концентрациях скапливаются реакционно-активные продукты нарушенного метаболизма, дающие токсический эффект. На фоне коагулопатии отмечаются выраженная желтуха и увеличение кровоточивости. Концентрация билирубина общего в крови колеблется в границах 191,6–368,8 мкмоль/л, билирубина прямого — 104,4–192,5 мкмоль/л, билирубина непрямого — 86,9–174,1 мкмоль/л. В очень томных случаях АСТ добивается Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности 8,92 мкмоль/ч•л, АЛТ — 14,8 мкмоль/ч•л, ЛДГ — 54,2 мкмоль/с•л–1, протромбиновый индекс понижается до 25,2 %.

В этиологии ФПН важную роль играют вирусы гепатитов А, B, C, D и E. 30–80 % случаев развития моментальной формы печеночной дефицитности обоснованы конкретно этой предпосылкой [11]. Острый гепатит В, к примеру, служит одной из главных Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности обстоятельств развития ФПН в большинстве государств (до 47 %), при этом летальность от ФПН, вызванной вирусом гепатита В, составляет 12–36 % [12]. Вирусный же гепатит А в структуре ФПН составляет наименее 5 % [13]. Редчайшей предпосылкой ФПН является и острый гепатит С, встречающийся обычно у нездоровых наркоманией в составе микст-вирусной инфекции с вирусом гепатита А либо В Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности. Вирус гепатита Е служит одной из нередких обстоятельств развития ФПН в странах Юго-Восточной Азии. В особенности небезопасен вирус гепатита Е для дам во 2-ой половине беременности, печеночная дефицитность у их в 20–25 % случаев может получать злокачественное течение по фульминантному типу с резвым развитием громоздкого некроза печени и Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности печеночной энцефалопатии [11, 14]. Другие вирусы (вирусы герпеса, ветряной оспы, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, парамиксовирус и др.) изредка приводят к развитию ФПН. 30–50 % случаев развития ФПН вызваны применением хим реагентов и фармацевтических препаратов [11]. Некие фармацевтические средства сами по для себя являются гепатотоксичными, и в данном случае нарушение их детоксикации либо элиминации предрасполагает к Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности усилению гепатотоксического эффекта (рифампицин, изониазид). Некие же фармацевтические препараты, не являясь начально гепатотоксичными, метаболизируются цитохромом Р450 в реактивные либо потенциально ядовитые метаболиты (к примеру, парацетамол в дозе более 150 мг/кг) [14]. В 5 % случаев предпосылкой развития ФПН могут быть некие ядовитые вещества [11]: грибы рода Amanita, повреждающим фактором которых является аманитотоксин, раз в год Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности становятся предпосылкой развития ФПН у сотен нездоровых, другие токсины — четыреххлористый углерод, афлатоксин, желтоватый фосфор — являются редчайшей предпосылкой развития ФПН. К редчайшим причинам фульминантной печеночной дефицитности (5–10 %) относят также ишемию печени (кардиогенный шок, острая окклюзия надпеченочных вен), болезнь Вильсона — Коновалова, синдром Рея, острую жировую дистрофию печени у беременных Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности, опухолевое поражение, приобретенный аутоиммунный гепатит [2]. У значимой части нездоровых (19–44 %) установить причину заболевания не удается [2, 11, 15].

Прогноз при ФПН очень неблагоприятный и находится в зависимости от формы заболевания. Так, прогностически более неблагоприятной считается острая форма ФПН, которая развивается при вирусном гепатите ни А ни В, реакциях гиперчувствительности на фармацевтические препараты. При этой Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности форме ФПН смертность добивается 93 %. Смертность при сверх­острой форме ФПН, формирующейся на фоне вирусного гепатита А либо поражения печени, вызванного приемом парацетамола, составляет 64 %. Выживаемость при этой форме выше такой даже у нездоровых в коме и у нездоровых с тяжеленной коагулопатией. При подострой форме смертность составляет 86 % [2, 16].

Развитие ФПН большая часть Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности клиницистов связывает с появлением лишнего гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является мощный некроз печени. В процессе некробиотического процесса клеточка претерпевает определенные конфигурации: возникает цитоплазматическая складчатость, набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и в конце концов происходят лизис цитоплазматической оболочки и смерть клеточных органелл. Обычно, вокруг гибнущих Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности клеток появляется воспаление, которое потом трансформируется в фиброзные конфигурации. При всем этом регенерация печеночной ткани не наступает либо развивается медлительно.

Еще 5 годов назад теоремой являлось то, что механизм смерти гепатоцитов заключается исключительно в развитии некроза. В текущее время интенсивно изучается другой механизм смерти клеточки — апоптоз (самопрограммируемая клеточная погибель). До начала 90-х Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности годов прошедшего столетия апоптоз не много завлекал внимание ученых-гепатологов, но, как проявили бессчетные исследования, ему принадлежит центральное место в развитии острых и приобретенных вирусных гепатитов, гепатоцеллюлярной карциномы, аутоиммунных гепатитов, первичного билиарного цирроза печени, атрофии печени, отторжения трансплантированной печени и др. [17–23]. При заболеваниях печени (желтоватая лихорадка, вирусные Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности, медикаментозные гепатиты) апоптоз описан очень издавна, еще до того, как был предложен этот термин. В процессе апоптоза у клеточки возникают цитоплазматические выросты, хроматин распределяется по бокам ядра, ядро фрагментируется, органеллы распределяются по цитоплазматическим складкам. Потом клеточка фрагментируется с образованием апоптических телец, которые долгое время могут сохранять жизнеспособность.

Типично, что при Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности малозначительных повреждениях ткани преобладает апоптоз, при более выраженных — некроз [24].

Патофизиологические механизмы повреждения печени при ФПН почти во всем идентичны с такими при токсической гепатопатии: понижение специфичной функции гепатоцитов, расстройство регионарной микроциркуляции, нарушение желчеотделения. Согласно современным представлениям о механизмах токсического поражения гепатоцита, различают 5 главных процессов, ведущих к смерти клеток Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности [25]:
— повреждение плазматической мембраны и смерть цитоскелета;
— нефункциональность митохондрий;
— утрата внутриклеточного ионного гомеостаза;
— активация ферментов;
— окислительный стресс в итоге несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клеточки.

Схема прямого цитотоксического деяния метаболитов на печень представлена на рис. 2.1.1.

Ферменты, метаболизирующие токсин, превращают его в полярные метаболиты, которые ковалентно связываются с молекулами веществ, нужных Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности для деятельности гепатоцитов, результатом чего является развитие некроза. Не считая того, при окислительных реакциях с ролью цитохрома Р450 образуются метаболиты с неспаренным электроном — свободные радикалы, которые могут ковалентно связываться с белками, ненасыщенными жирными кислотами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов, что приводит к увеличению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности, ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке воды и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со понижением био­энергетического потенциала гепатоцитов. В итоге нарушаются их очень различные функции, в том числе детоксикационная, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, процессы переаминирования и дезаминирования Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности аминокислот [26, 27]. В случаях томного цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутри­клеточные органеллы, нарушается целостность лизосомных мембран, происходит мощный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести нрав своеоб­разной цепной реакции с развитием громоздкого некроза печени.

Более ранешным лабораторным проявлением цитолитического синдрома является увеличение Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартатаминотрансфераза (АлТ, АсТ) и др. Клинически весомым отражением нарушения пигментного обмена, детоксикационной и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная понижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронирования и экскреции в желчные пути. Подавление синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, понижению Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности фактически всех причин свертывания крови, в особенности протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критичном понижении коагуляционного потенциала возникают кровоизлияния, а в томных случаях — мощные кровотечения (геморрагический синдром). Холестаз развивается, обычно, в итоге понижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз). В крови скапливаются не только лишь разные фракции билирубина Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности, да и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза и др.) и некие микроэлементы [2, 3, 28].

ФПН диагностируется на основании последующих клинических симптомов: желтуха, энцефалопатия. Биохимическими же аспектами ФПН является гипербилирубинемия, высочайшая активность аминотрансфераз, сокращение протромбинового времени и понижение содержания V фактора свертывания крови более чем на 50 % от нормы.

Независимо от Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности обстоятельств, вызвавших ФПН, основными причинами погибели являются отек мозга с следующим вклинением ствола мозга, заразные отягощения и полиорганная дефицитность [2, 16, 29]. Приблизительно у 80 % нездоровых с ФПН, находившихся в коматозном состоянии, при аутопсии находится вклинение ствола мозга либо мозжечка [5, 10]. Пациенты с ФПН подвержены как бактериальной (грамположительной и грамотрицательной), так и Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности грибковой (кандидозной) инфекции, бактериологически доказанная зараза отмечается практически у 80 % нездоровых с ФПН, грибковая же зараза, вызванная в большей степени Candida albicans, развивается у 32 % нездоровых [10, 16].


patentnaya-sistema-nalogooblozheniya-stranica-7.html
patentnie-issledovaniya-obshie-polozheniya.html
patentnij-poverennij-rabota-po-discipline-innovacionnij-menedzhment-na-temu-patentnaya-i-licenzionnaya-deyatelnost.html